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Features, Evaluation, and Treatment of Coronavirus (COVID-19)		冠状病毒（2019冠状病毒疾病）的特征、评估、和治疗
Author:	Marco Cascella (Istituto Nazionale Tumori, Napoli, Italy)	作者：	马可∙卡斯切拉（意大利那不勒斯国家肿瘤研究所）
	Michael Rajnik (Uniformed Services University School of Medicine, USA)		迈克尔∙拉尼克（美国马里兰州军事医学院儿科学）
	Abdul Aleem (Lehigh Valley Health Network, Allentown, USA)		阿卜杜勒∙阿莱姆（美国阿伦敦市理海谷健康网络）
	Scott C. Dulebohn (Neurosurgeon in Johnson City, Tennessee, USA)		斯科特∙杜勒博恩（美国田纳西约翰逊城神经外科医生）
	Raffaela Di Napoli (Institut Jules Bordet, Brussels, Belgium)		拉斐拉∙迪那普勒斯（比利时布鲁塞尔朱尔斯∙博代研究所）
Copyright: StatPearls Publishing LLC.		版权：统计珍珠出版有限责任公司
Last Update: October 13, 2022		最近更新：2022年10月13日
A part of the U.S. Department of Health and Human Services，National Institutes of Health is the largest biomedical research agency in the world.		美国国家卫生院（NIH）隶属于美国卫生与公众服务部，是世界上最大的生物医学研究机构。

 
Continuing Education Activity / 继续教育活动

2019冠状病毒疾病(COVID-19)是由重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型(SARS-CoV-2)引起的具有高度传染性的传染疾病，已对世界人口造成灾难性影响，导致全球超过600万人死亡，成为自1918年流感大流行时代以来最严重的全球健康危机。

目标 / Objectives：

• 确定2019冠状病毒疾病的病因学和流行病学机制。
• 描述2019冠状病毒疾病患者的预期临床特征和放射学发现。
• 总结2019冠状病毒疾病管理中的最新可用治疗方法，包括可用于预防2019冠状病毒疾病的不同疫苗。
• 讨论跨专业团队战略，以改善护理协调和沟通，更好地护理冠状病毒患者并改善结果。

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Introduction / 引言

2019冠状病毒疾病(COVID-19)是由重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型(SARS-CoV-2)引起的具有高度传染性的病毒性疾病，已对世界人口造成灾难性影响，导致全球超过600万人死亡，成为自1918年流感大流行时代以来最严重的全球健康危机。2019年12月下旬在中国湖北省武汉市报告了首例这种呼吸道病毒性疾病，之后重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型在短时间内席卷全球，迫使世界卫生组织(WHO)于2020年3月11日宣布其为全球大流行病。自从被宣布为全球大流行病以来，2019冠状病毒疾病肆虐全球许多国家，使许多医疗保健机构不堪重负。由于长期停工，大流行还导致生计丧失，对全球经济造成连锁反应。虽然临床研究取得的实质性进展让人们对重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型有更多了解，能够管理2019冠状病毒疾病，但限制这种病毒及其变种的持续传播已成为一个日益受到更多关注的问题，因为重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型继续在世界范围内造成严重破坏，许多国家经历了这种病毒性疾病的第2波或第3波爆发，主要是由于该病毒的突变变种的出现。

与其它核糖核酸(RNA)病毒一样，重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型在适应新的人类宿主的同时，随着时间的推移容易发生突变，从而产生可能具有与其祖先毒株不同特征的突变变体。这次大流行期间已经录得重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的几种变体，根据它们对全球公共卫生的影响，其中只有少数被世界卫生组织认为是高关注变异株(VOC)。根据世界卫生组织的流行病学更新，自大流行开始以来已经确定了5种重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的高关注变异株：

• 阿尔法[Alpha (B.1.1.7)]：2020年12月下旬首次在英国录得的高关注变异株
• 贝塔[Beta (B.1.351)]：2020年12月首次在南非报告
• 伽玛[Gamma (P.1)]：2021年1月上旬首次在巴西报告
• 德尔塔[Delta (B.1.617.2)]：2020年12月首次在印度报告
• 奥密克戎[Omicron (B.1.1.529)]：2021年11月首次在南非报告

尽管预防2019冠状病毒疾病的疫苗开发速度空前，包括疫苗加强针在内的全球大规模疫苗接种工作强力推进，但这些新型的重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型变异株的出现有可能翻转迄今为止在限制这种病毒性疾病传播方面取得的重大进展。

这篇综述文章旨在全面描述2019冠状病毒疾病的病因学、流行病学、病理生理学、临床特征、诊断方法、及最新的治疗方法。这篇综述还简要概述重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的不同变体，以及现有各种疫苗预防2019冠状病毒疾病及其变体的功效。

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Etiology / 病因学

冠状病毒(CoVs)是正链核糖核酸(+ssRNA)病毒，在电子显微镜下具有皇冠状外观（coronam是拉丁语皇冠），由于包膜上存在刺突糖蛋白。冠状病毒(Coronaviridae)科〖套式病毒(Nidovirales)目〗的亚科正冠状病毒(Orthocoronavirinae)分为4个冠状病毒属：

• 阿尔法冠状病毒[Alphacoronavirus (alphaCoV)]（甲型）
• 贝塔冠状病毒[Betacoronavirus (betaCoV)]（乙型）
• 德尔塔冠状病毒[Deltacoronavirus (deltaCoV)]（丁型）
• 伽玛冠状病毒[Gammacoronavirus (gammaCoV)]（丙型）

贝塔冠状病毒属进一步分为5个亚属或谱系。基因组特征表明，蝙蝠和啮齿动物可能是阿尔法冠状病毒和贝塔冠状病毒的基因来源。相反，鸟类物种似乎代表着德尔塔冠状病毒和伽玛冠状病毒的基因来源。冠状病毒已成为新型呼吸道疾病暴发的主要病原体。这一病毒大家族的成员可导致包括骆驼、牛、猫、蝙蝠这几类不同动物物种的呼吸道、肠道、肝脏、及神经系统疾病。由于尚未能解释的原因，这些病毒得以跨越物种障碍，在人类中引起普通感冒到更严重的疾病，比如中东呼吸综合征(MERS)和重症急性呼吸综合征(SARS)。迄今为止，已经识别出7种能够感染人类的人类冠状病毒(HCoVs)。有些人类冠状病毒是在1960年代中期发现，而另外的则是在新千年才被发现。大体上讲，估计有2%的人口是冠状病毒的健康携带者，这些病毒引发了大约5%到10%的急性呼吸道感染。

• 常见的人类冠状病毒：人类冠状病毒-器官培养43(HCoV-OC43)、人类冠状病毒-香港大学1(HCoV-HKU1)（谱系A的贝塔冠状病毒）、人类冠状病毒-229E(HCoV-229E)、人类冠状病毒-荷兰63(HCoV-NL63)（阿尔法冠状病毒）。这些病毒可引起免疫力正常个体的普通感冒和自限性上呼吸道感染。不过，在免疫功能低下的受试者和老年人中，这些病毒可能会导致下呼吸道感染。
• 其它人类冠状病毒：重症急性呼吸综合征冠状病毒和中东呼吸综合征冠状病毒（分别为谱系B和C的贝塔冠状病毒）。这些病毒被认为毒性更强，能够引起流行病，表现为临床严重程度不同的呼吸道和呼吸道外症状。

重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型(SARS-CoV-2)是一种新型贝塔冠状病毒，与重症急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)和中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)属于同一亚属，在先前与重症急性呼吸综合征冠状病毒和中东呼吸综合征冠状病毒相关的流行病中，其致死率分别高达10%和35%。它呈圆形或椭圆形，通常为多晶形，直径约为60-140纳米。跟其它冠状病毒一样，对紫外线和热敏感。尽管高温会降低任何种类病毒的复制；目前正在研究重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的灭活温度。在气温为54.5℃（130℉）的不锈钢表面，90%的重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型会在大约36分钟失去活性。在54.5℃时，传染性降低90%的时间为35.4±9.0分钟，病毒半衰期为10.8±3.0分钟。相反，它甚至可以抵抗低于0℃的低温。此外，这些病毒可以被脂类溶剂有效灭活，包括乙醚(75%)、乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸、氯己定以外的氯仿。

从一名造访武汉后感染非典型肺炎的聚集性患者体内分离出来的新型人类冠状病毒，其基因组特征与蝙蝠的类重症急性呼吸综合征冠状病毒舟山市-21(SARS-like-CoVZXC21)的核苷酸同一性为89%，与人类的重症急性呼吸综合征冠状病毒的核苷酸同一性为82%。因此，国际病毒分类委员会专家将其命名为重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型；其单链核糖核酸基因组包含29,891个核苷酸，编码9,860个氨基酸。

虽然重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的起源目前尚不清楚，但普遍认为它起源于一种动物，涉及人畜共患传播。基因组分析表明，重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型可能是从蝙蝠身上发现的一种毒株进化而来。人类重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型序列与已知的动物冠状病毒之间的基因组比较，确实揭示出重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型与蝙蝠（中菊头蝠）的贝塔冠状病毒中菊头蝠通关-13(RaTG13)之间的高度同源性（96%）。据推测，类似于重症急性呼吸综合征和中东呼吸综合征，重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型从蝙蝠传播到穿山甲和水貂等中间宿主，然后传播到人类。世界卫生组织最近发布的报告说重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的可能来源没有定论，没有明确说明病毒的来源；不过，报告确实说重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的传播早在2019年12月就已发生。该报告探讨了病毒起源的几种可能假设，包括病毒起源于动物、传播到中间宿主、随后进入人类。

 
重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的变异株 / SARS-CoV-2 Variants

如前所述，重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型很容易发生遗传进化，从而产生多种变体，与其祖先毒株相比，这些变体可能具有不同的特征。定期对病毒样本进行基因组测序至关重要，尤其是在全球大流行的背景下，因为它有助于检测发觉重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的任何新基因变异。值得注意的是，随着全球占首位的D614G变体的出现，最初的遗传进化极小，其特征是传播性增强，但没有引发严重疾病的能力。在人类中已发现另一种变体，起源于丹麦受感染的养殖水貂，不具有传播能力增强的特征。从那时起，已经记录到重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的多种变体，其中几个被认为是高关注变异株，因为它们有可能导致增强的传播性或致病性，降低通过自然感染或疫苗接种所获得抗体的中和作用，具有逃避检测的能力，或降低治疗或疫苗接种的有效性。随着多种变体的不断出现，美国疾病控制与预防中心(CDC)和世界卫生组织(WHO)各自建立起分类系统，将重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型新出现的变种区分为高关注变异株(VOC)和需留意变异株(VOI)。

 
重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的高关注变异株 / SARS-CoV-2 Variants of Concern (VOCs)

• 阿尔法（B.1.1.7谱系）/ Alpha (B.1.1.7 lineage)
  • 2020年12月下旬，英国报告了一种新的重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型高关注变异株——B.1.1.7谱系〖彭高命名系統(PANGO)分类〗，也称为Alpha〖世界卫生组织(WHO)分类〗变体或GRY〖全球共享流感数据倡议组织(GISAID)分类〗（先前称为GR/501Y.V1），基于对重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型检测呈阳性的患者样本进行全基因组测序。
  • 除通过基因组测序被检测出以外，B.1.1.7变体还在一种经常采用的商业化验中被识别出来，特征是聚合酶链反应(PCR)样本不存在S-基因〖S-基因靶标失效(SGTF)〗。B.1.1.7变体包括病毒基因组中的17个突变；其中8个突变（Δ69-70缺失、Δ144缺失、N501Y、A570D、P681H、T716I、S982A、D1118H）位于刺突(S)蛋白中。N501Y显示刺突蛋白对血管紧张素转化酶-2(ACE2)受体的亲和力增加，从而推进病毒附著和随后进入宿主细胞。
  • 基于各种模型推测，这种高关注变异株早在2020年9月就在英国传播。据报道，其传染性提高了43%到82%，超过先前存在的重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的各种变体，成为英国主要的重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的变异株。美国于2020年12月底报告了B.1.1.7变体。
  • 最初的匹配病例对照研究报告说，跟其它现有变体相比较，B.1.1.7谱系变体在住院风险或相关死亡率方面没有显著差异。不过，随后的研究报告说，与感染其它正在传播的病毒变体的人相比，感染B.1.1.7谱系变体的人发病程度更严重。
  • 在英国进行的一项大型匹配病例研究报告说，跟先前流行菌株的患者比起来，感染B.1.1.7谱系变体的患者面临的死亡风险率为其1.64倍（95%置信区间1.32-2.04，P<0.0001）。另一项研究报告说，跟其它重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的各种变体相比，B 1.1.7变体关联更高的死亡率〖风险比(HR)=1.61，95%置信区间(CI)1.42-1.82〗。据报道，跟非1.1.7重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的患者相比，确诊B.1.1.7高关注变异株的患者面临的死亡风险更高（调整后风险比1.67，95%置信区间1.34-2.09）。
  • B.1.1.7变体成为大流行早期在美国传播的最主要的重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型毒株之一。
• 贝塔（B.1.351谱系）/ Beta (B.1.351 lineage)
  • 重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的另一种变体B.1.351也称为Beta变体或GH501Y.V2，具有多个刺突突变，导致了第2波2019冠状病毒疾病感染，于2020年10月在南非首次被发现。
  • B.1.351变体包括刺突蛋白中的9个突变（L18F、D80A、D215G、R246I、K417N、E484K、N501Y、D614G、A701V），其中3个突变（K417N、E484K、N501Y）位于受体结合结构域(RBD)，增强了对血管紧张素转化酶(ACE)受体的结合亲和力。美国于2021年1月底报告了重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型501Y.V2（B.1.351 谱系）。
  • 据报道，这种变体的传播风险更大，单克隆抗体治疗、恢复期血清、疫苗接种后血清的中和作用降低。
• 伽玛（P.1谱系）/ Gamma (P.1 lineage)
  • 第3种高关注变异株，即P.1变体，也称为Gamma变体或GR/501Y.V3，于2020年12月在巴西被识别，2021年1月在美国首次被发现。
  • B.1.1.28变体在刺突蛋白中包含10个突变（L18F、T20N、P26S、D138Y、R190S、H655Y、T1027I V1176、K417T、E484K、N501Y）；其中3个突变（L18F、K417N、E484K）位于受体结合结构域，类似于B.1.351变体。
  • 值得注意的是，这种变体可能降低了单克隆抗体疗法、恢复期血清、疫苗接种后血清的中和作用。
• 德尔塔（B.1.617.2谱系）/ Delta (B.1.617.2 lineage)
  • 第4种高关注变异株B.1.617.2也称为德尔塔变体，最初于2020年12月在印度发现，并导致2021年4月在印度发生致命的第2波2019冠状病毒疾病感染。在美国，该变体于2021年3月首次被发现。
  • 德尔塔变体最初被认为是一种需留意变异株(VOI)。不过，这种变体在世界范围内迅速传播，促使世界卫生组织于2021年5月将其归类为高关注变异株(VOC)。
  • B.1.617.2变体在刺突蛋白中包含10个突变（T19R、G142D、156del、157del、R158G、L452R、T478K、D614G、P681R、D950N）。
• 奥密克戎（B.1.1.529谱系）/ Omicron (B.1.1.529 lineage)
  • 第5种高关注变异株B.1.1.529，被世界卫生组织定名为奥密克戎变体，在2019冠状病毒病例数增加后于2021年11月23日在南非首次发现。
  • 奥密克戎很快被认定为高关注变异株，因为病毒的刺突蛋白发生了30多处改变，同时在南非观察到的病例数量急剧增加。报道的突变包括包膜中的T91，核衣壳蛋白中的P13L、E31del、R32del、S33del、R203K、G204R，基质中的D3G、Q19E、A63T，刺突N-端结构域的N211del/L212I、Y145del、Y144del、Y143del、G142D、T95I、V70del、H69del、A67V，刺突受体结合域的Y505H、N501Y、Q498R、G496S、Q493R、E484A、T478K、S477N、G446S、N440K、K417N、S375F、S373P、S371L、G339D，刺突融合肽中的D796Y，刺突七肽重复序列-1中的L981F、N969K、Q954H，以及非结构蛋白和刺突蛋白中的多个其它突变。
  • 初步模型表明，奥密克戎的病毒传染性增大了13倍，传染力是德尔塔变体的2.8倍。早期报告还显示，包括巴兰尼韦单抗(Bamlanivimab)及洛克菲勒大学抗体-C144在内的单克隆抗体对奥密克戎变体的疗效可能降低；不过，基于早期建模研究，再生元中和抗体REGN-COV2〖卡斯瑞韦单抗(Casirivimab)联合依米得韦单抗(Imdevimab)〗以及洛克菲勒大学抗体-C135预计对奥密克戎仍将有效。
  • 刺突突变K417N（也见于贝塔变体）连同E484A预计会产生压倒性的破坏力，让奥密克戎更有可能突破疫苗防护。
  • 奥密克戎[Omicron (B.1.1.529)]已成为许多国家的首要高关注变异株，并识别出诸如BA.1、BA.2、BA.3、BA.4、BA.5等许多子变体。
  • 美国疾病控制与预防中心指出，奥密克戎高关注变异株目前是美国重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的占首位的变体。

 
重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的需留意变异株 / SARS-CoV-2 Variants of Interest (VOIs)

需留意变异株被定义为具有特定遗传标记的变体，其关联的改变可能导致传播性或致病性增强、通过自然感染或疫苗接种所获得抗体的中和作用降低、具有逃避检测的能力、或者降低治疗或疫苗接种的有效性。自大流行开始以来，世界卫生组织记录到8种需留意变异株，即艾普西隆[Epsilon(B.1.427&B.1.429)]、泽塔[Zeta(P.2)]、伊塔[Eta(B.1.525)]、西塔[Theta(P.3)]、约塔[Iota(B.1.526]、卡帕[Kappa(B.1.617.1)]、拉姆达[Lambda(C.37)]、谬[Mu(B.1.621)]；美国疾病控制与预防中心已将艾普西隆[Epsilon(B.1.427&B.1.429)]、伊塔[Eta(B.1.525)]、约塔[Iota(B.1.526]、卡帕[Kappa(B.1.617.1)]、泽塔[Zeta(P.2)]、谬[Mu(B.1.621&B.1.621.1)]、及B.1.617.3指定为需留意变异株。

与当前扩散的重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的各种变体相比，先前指定的高关注变异株和需留意变异株的扩散程度可忽略不计，或者是检测不到且不会对全球公共卫生构成重大风险，因此被世界卫生组织定名为先前扩散的高关注变异株(VOC)或需留意变异株(VOI)，被美国疾病控制与预防中心定名为监测中变异株(VBM)。

 
重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的传播 / Transmission of SARS-CoV-2

• 重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的主要传播方式是通过密切接触携带传染病毒的呼吸道飞沫，或者通过症状前、无症状、或有症状的病毒携带者的飞沫传播。
• 产生气溶胶的空气传播也与2019冠状病毒疾病的蔓延有关。不过，有关重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型在没有气溶胶产生程序的情况下通过空气传播的数据正在出现并正在接受评估。不过，这种传播方式尚未得到普遍认可。
• 根据许多报告重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型在各种多孔和无孔表面的生存能力的研究，重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型通过无生命表面的污染物传播已得到很好的表征。
• 在实验条件下，跟在铜和纸板的表面上相比，重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型在不锈钢和塑料表面上更稳定，在表面接种病毒后72小时仍可检测到活病毒。
• 在20℃的玻璃、不锈钢等无孔表面上，28天时间仍可分离出活病毒。相反，与无孔表面相比，重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型在多孔材料上的回收率有所降低。
• 一项评估病毒在各种物体和表面上的存活时间的研究表明，重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型可以在塑料和不锈钢上存活2-3天，在纸板上存活1天，在铜器上存活4小时。此外，重症监护病房(ICU)的污染似乎高于普通病房，重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型可以在地板、电脑鼠标、垃圾桶、病床扶手、以及距离患者4米的空气中发现，意味着除污染物传播外，还存在医院内传播。
• 美国疾病控制与预防中心最近发布了一条更新，指出个人可能通过接触受病毒污染的表面而感染重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型，但风险很低且不是这种病毒的主要传播途径。
• 来自几个案例研究的流行病学数据报告说，重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型感染患者的粪便中存在活病毒，意味着可能存在粪口传播。
• 一项包含936名母亲患有2019冠状病毒疾病的新生儿的荟萃分析表明，垂直传播存在可能性，但仅发生在少数病例中。

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Epidemiology / 流行病学

根据世界卫生组织的标准，病毒性疾病的出现代表着严重的公共卫生风险。最近20年来，已经记录到几次病毒引起的流行病，比如2002-2003年的重症急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)、2009年的甲型(H1N1)流感、2012年的中东呼吸系统综合症冠状病毒(MERS-CoV)，都对全球健康产生了重大影响。自从世界卫生组织宣布2019冠状病毒疾病为全球大流行病以来，引发该病的重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型已传播到223个国家，确诊病例超过5.93亿，全球报告的死亡人数超过600万。世卫组织最近更新的流行病学报告称，全球有200多个国家报告了重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的各种高关注变异株，其中奥密克戎高关注变异株自2021年11月首次报告以来已成为目前扩散的最主要的高关注变异株。美国感染重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的人数及2019冠状病毒疾病相关联的死亡人数最多，其次是印度和巴西。事实上，2019冠状病毒疾病是美国2020年仅次于心脏病和癌症的第3大死因，据报道大约有375,000人死亡。世界卫生组织目前对2019冠状病毒疾病全球病死率的估计值为2.2%。不过，影响病死率的因素包括年龄、潜在的既往病症、疾病的严重程度等，在不同国家之间存在显著差异。

2019冠状病毒疾病的年龄和性别差异以及医疗合并症的影响 / Age，Gender-based Differences And The Impact Of Medical Comorbidities in COVID-19

所有年龄段的人都有遭受感染并引发严重疾病的风险。不过，年龄≥60岁的患者和有基础疾病（肥胖、心血管疾病、慢性肾病、糖尿病、慢性肺病、吸烟、癌症、实体器官或造血干细胞移植）的患者发生2019冠状病毒疾病严重感染的风险更大。根据斯托克斯(Stokes)及其他人对2020年1月22日至 5月30日报告给美国疾病预防与控制中心的确诊病例的分析，有既往疾病的2019冠状病毒疾病患者需要住院治疗的比例比无既往疾病患者高6倍（45.4%相对于7.6%）。值得注意的是，该项研究还报告说，有既往疾病的患者死于新冠的比例相对没有既往疾病的患者高12倍（19.5%相对于1.6%）。有关2019冠状病毒疾病性别差异的数据表明，与女性患者相比，男性患者感染新冠后发展为重症的风险更大，死亡率更高。2020年3月1日至11月21日的回溯性群组研究评估了209家美国急救医院的死亡率，其中包括42,604名确诊感染重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的患者，报告称与女性患者（9.6%）相比，男性患者的死亡率（12.5%）更高。

2019冠状病毒疾病的种族和群体差异 / Racial and Ethnic Disparities in COVID-19

与2019冠状病毒疾病相关的感染严重程度和死亡率在不同种族群体间也各不相同。据报道，根据美国疾病预防与控制中心最近对某个大型权威数据库——该数据库包括2020年3月至12月期间住院的大约300,000名2019冠状病毒疾病患者——的住院情况进行的分析，少数族裔群体与2019冠状病毒疾病相关的住院治疗比例高于白人患者。这种存在于种族和群体中与2019冠状病毒疾病相关的高住院比例，是缘于接触重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的风险更高，以及发展为重症2019冠状病毒疾病的风险更大。对美国和英国研究人员的50项研究进行的荟萃分析结果指出，黑人、西班牙裔、亚裔少数民族感染2019冠状病毒疾病和因其死亡的风险更大。与2019冠状病毒疾病相关的死亡率在西班牙裔中最高。美国疾病预防与控制中心评估2019冠状病毒疾病在性少数群体中的风险的另一项分析报告称，跟普通人群和特定种族/族群中的异性恋个体相比，更可能导致严重新冠的潜在医疗合并症在性少数群体中更为普遍。

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Pathophysiology / 病理生理学

对冠状病毒的结构及其基因组作出全面描述对于探究重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的发病机制至关重要。如前所述，冠状病毒是有包膜的正链核糖核酸病毒，带有核衣壳，基因组结构是一个长约30千碱基(kb)的正单链核糖核酸(+ssRNA)，具有5′端帽结构(5′-cap structure)和3′末端多聚A尾(3′-poly-A tail)，是最大的核糖核酸病毒。进入宿主后，病毒核糖核酸的复制开始于多蛋白1a/1ab(pp1a/pp1ab)的合成。转录是通过双膜囊泡中的复制-转录复合体(RCT)及亚基因组核糖核酸(sgRNA)序列的合成。相反，转录终止发生在转录调控序列，位于所谓的开放阅读框(ORF)之间，这些开放阅读框用作生成亚基因组信使核糖核酸(mRNA)的模板。在一个非典型的冠状病毒基因组中，至少可以存在6个开放阅读框。其中，开放阅读框-1a和开放阅读框-1b之间的移码指导多蛋白-1a和多蛋白-1ab多肽的生成，加工这些多肽的是病毒编码的胰凝乳蛋白酶样蛋白酶(3CLpro)或主蛋白酶(Mpro)，以及一种或两种木瓜蛋白酶样蛋白酶用于生成16个具有已知或预测的核糖核酸合成和修饰功能的非结构蛋白(NSPs1-16)。除开放阅读框-1a和开放阅读框-1b外，其它开放阅读框也编码结构蛋白，包括刺突蛋白、膜蛋白、包膜蛋白、核衣壳蛋白、及辅助蛋白链。不同的冠状病毒具有由专门的亚基因组核糖核酸翻译的独特结构和辅助蛋白。冠状病毒和重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的发病机制与非结构蛋白和结构蛋白的功能有关。比如，研究人员已经勾勒出非结构蛋白阻断宿主的先天免疫反应的作用。在结构蛋白的各项功能中，包膜在病毒致病性上起着至关重要的作用，因其促进病毒的组装和释放。在冠状病毒的结构元素中，存在由两个亚基（S1和S2）组成的刺突糖蛋白。刺突蛋白的同源三聚体构成病毒表面的刺突，引导与宿主受体的连接。

重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的发病机制 / Pathogenesis of SARS-CoV-2

在结构和系统发育上，重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型(SARS-CoV-2)与重症急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)和中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)相似，由4种主要的结构蛋白组成：刺突(S)、包膜(E)糖蛋白、核衣壳(N)、膜(M)蛋白，连同16种非结构蛋白和5-8种辅助蛋白。类似于皇冠的表面刺突糖蛋白位于病毒粒子的外表面，经过切割成为氨基(N)-末端S1亚基，这有助于病毒渗入宿主细胞；羧基(C)-末端S2亚基包含融合肽、跨膜结构域、细胞质结构域，负责病毒-细胞膜融合。S1亚基进一步分为受体结合结构域(RBD)和N-末端结构域(NTD)，这有助于病毒进入宿主细胞并作为抗血清反应或疫苗反应的潜在中和靶标。受体结合结构域是感染发病机制中的一个基本肽结构域，因其代表着人类血管紧张素转换酶-2(ACE2)受体的结合位点。正如先前推测的那样，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)不会增大2019冠状病毒疾病和严重疾病的住院风险。

重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型通过将其刺突或刺突蛋白(S1)与诸如II-型肺泡上皮细胞等呼吸道上皮细胞中大量存在的血管紧张素转换酶-2受体结合，从而进入宿主细胞。除呼吸道上皮细胞外，血管紧张素转换酶-2受体还表达于其它器官，比如食管上段、回肠的肠细胞、心肌细胞、肾脏的近端小管细胞、膀胱的尿路上皮细胞。病毒附著过程之后是宿主跨膜丝氨酸蛋白酶-2(TMPRSS2)启动刺突蛋白S2亚基，促成细胞进入及随后的病毒复制内吞作用，伴随病毒粒子的组装。

概括起来，刺突受体结合结构域允许与肺和其它组织中的血管紧张素转换酶-2受体结合。氨基酸位点（多元位点）的刺突蛋白允许人类弗林蛋白酶（蛋白酶素）对其进行功能加工。这个过程暴露出融合序列，因此病毒和细胞膜融合，这是病毒进入细胞的必要通道。

重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型对呼吸系统的影响 / 重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型诱发肺炎的发病机制
Effect of SARS-CoV-2 on the Respiratory System / Pathogenesis of SARS-CoV-2-induced Pneumonia

2019冠状病毒疾病被认为主要是一种病毒性呼吸道和血管疾病，因其病原体重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型主要针对呼吸道和血管系统。

重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型诱发肺炎的发病机制可以用早期和晚期两个阶段来很好地解释。早期阶段的特点是病毒复制导致直接病毒介导的组织损伤，随后是晚期，受感染的宿主细胞通过募集T淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞引发免疫反应，从而释放细胞因子，比如肿瘤坏死因子-α(TNFα)、粒细胞-巨噬细胞集落-刺激因子(GM-CSF)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、IL-1β、IL-8、IL-12、干扰素(IFN)-γ。在严重的2019冠状病毒疾病中，免疫系统的过度激活会导致“细胞因子风暴”，其特征是释放高水平的细胞因子——尤其是IL-6和TNFα——进入循环，引起局部和全身炎症反应。严重2019冠状病毒疾病患者的血管通透性增强及随后肺水肿的发展可以用多种机制来解释，其中包括（a）直接病毒损伤和血管周围炎症造成的内皮炎导致微血管和微血栓沉积（b）肾素-血管紧张素-醛固酮系统失调，缘于病毒与血管紧张素转换酶-2受体的结合增多（c）激肽释放酶-缓激肽通路的激活，增强了血管通透性（d）增强的上皮细胞收缩造成细胞肿胀和细胞间连接紊乱。除IL-6和TNFα外，重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型与类铎受体(TLR)的结合也会诱导白介素-1β前体(pro-IL-1β)的释放，后者被切割成介导肺部炎症的活性成熟白细胞介素-1β(IL-1β)，直到纤维化。

重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型对肺外器官系统的影响 / Effect of SARS-CoV-2 on Extrapulmonary Organ Systems

如前所述，呼吸系统是重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的主要目标，此外还会影响其它主要器官系统，比如胃肠道(GI)、肝胆、心血管、肾脏、中枢神经系统。总体讲来，重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型引起的器官功能障碍也许可以用一种或多种机制来解释，比如直接的病毒毒性、血管炎或血栓形成或血栓炎症引起的缺血性损伤、免疫失调、肾素 -血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)失调。

• 心血管系统(CVS)：虽然2019冠状病毒疾病波及心脏的确切机制尚不清楚，但很可能是缘于多因素。心肌细胞也表现出血管紧张素转换酶-2(ACE2)受体，表明重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型对心肌的直接细胞毒性导致心肌炎。诸如白细胞介素-6(IL-6)等促炎细胞因子也会导致血管炎症、心肌炎、心律失常。急性冠状动脉综合征(ACS)是公认的2019冠状病毒疾病的心脏表现，可能由多种因素引起，包括但不限于2019冠状病毒疾病相关的高凝状态、促炎细胞因子的释放、先前存在的严重冠状动脉疾病的恶化 、应激性心肌病、相关的血流动力学紊乱，这可能会减少冠状动脉血流量，减少氧气供应，导致冠状动脉斑块微血栓形成不稳定或恶化先前存在的严重冠状动脉疾病。
• 血液学：重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型对血液系统和止血系统有显著影响。白细胞减少症是2019冠状病毒疾病最常见的实验室异常之一，其发病机制尚不清楚。已经提出了几种假设，包括病毒直接入侵导致血管紧张素转换酶-2介导的淋巴细胞破坏、促炎细胞因子导致的淋巴细胞凋亡、病毒可能入侵淋巴器官。血小板减少症在2019冠状病毒疾病中并不常见，可能是缘于多种因素，包括病毒介导的血小板抑制、自身抗体的形成、导致血小板消耗的凝血级联激活。血小板减少症和中性粒细胞增多症被认为是严重疾病的标志。尽管众所周知2019冠状病毒疾病与高凝状态有关，但导致凝血系统激活的确切机制尚不清楚，可能是由于细胞因子诱导的炎症反应。这种相关联的高凝状态的发病机制缘于多种因素，可能是由直接病毒介导或细胞因子诱导的血管内皮损伤引起，导致血小板、单核细胞、巨噬细胞的激活，组织因子、血管假性血友病因子、导致凝血酶生成和纤维蛋白凝块形成的因子-VIII的表达增强。已提出的其它几种机制包括可能的单核吞噬细胞诱导的血栓形成后遗症、肾素-血管紧张素系统(RAS)通路的紊乱、补体介导的微血管病。
• 中枢神经系统(CNS)：人类和小鼠大脑中存在血管紧张素转换酶-2受体的新证据，表明重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型可能感染大脑。该病毒侵入中枢神经系统的可能途径是通过嗅觉神经跨越受感染神经元的跨突触转移、血管内皮细胞感染、或白细胞迁移穿过血脑屏障。
• 胃肠(GI)道：2019冠状病毒疾病胃肠表现的发病机制尚不清楚，可能是缘于几种潜在机制的多因素，包括直接由血管紧张素转换酶-2介导的肠粘膜上的病毒细胞毒性、细胞因子诱导的炎症、 肠道生态失调、血管异常。
• 肝胆：虽然2019冠状病毒疾病患者肝损伤的发病机制尚不清楚，但可能是多因素引起，可以用多套单独或组合的机制来解释，包括血管紧张素转换酶-2介导的病毒在肝脏中的复制、直接病毒介导的损伤、缺氧或缺血性损伤、免疫介导的炎症反应、药物性肝损伤(DILI)、或先前存在的肝病恶化。
• 肾脏：2019冠状病毒疾病相关肾损伤的发病机制尚不清楚，很可能缘于多因素，可以用某种或多种因素来解释，诸如直接由病毒造成的细胞毒性损伤、肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡、相关细胞因子诱导的过度炎症状态、微血管损伤、与2019冠状病毒疾病相关的血栓形成前的状态。诸如相关的低血容量、潜在的肾毒性药物、医院内败血症等其它因素也可能导致肾损伤。在大流行的早期阶段，津巴(Ziemba)及其他人进行的一项为期7个月的研究报告称，大流行期间晚期肾脏疾病(ESRD)患者中每1,000 名患者的死亡人数超过根据大流行之前几年的数据得出的预期死亡率。

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Histopathology / 组织病理学

肺：对2019冠状病毒疾病检测呈阳性的患者尸检获得的肺组织进行的多中心分析表明，87%的病例具有典型的弥漫性肺泡损伤特征。此外，肺泡区经常出现II-型肺细胞增生、气道炎症、透明膜。42%的患者被发现有大血管血栓、血小板〖分化群-61(CD61)阳性〗，84%的病例同时/或者存在纤维蛋白微血栓。

大脑：对18名死于2019冠状病毒疾病的患者的大脑标本进行的单中心组织病理学研究表明，所有患者的大脑和小脑均出现急性缺氧损伤。值得注意的是，没有观察到脑炎的特征或其它特殊的大脑变化。此外，脑组织的免疫组织化学分析未显示细胞质病毒染色。

心脏：对39例重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型检测呈阳性的患者尸检的心脏组织进行的分析表明，心肌内存在重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的病毒基因组。

肾脏：对26名确诊2019冠状病毒疾病患者的尸检获得的肾脏标本进行的组织病理学分析表明，有迹象显示存在弥漫性近端肾小管损伤伴有刷状缘缺失、非等长空泡变性、坏死。此外，电子显微镜显示在管状上皮细胞和足细胞中有带刺突的冠状病毒样颗粒簇。

胃肠道：内窥镜标本显示胃、十二指肠、直肠上皮细胞质中病毒核衣壳蛋白染色呈阳性。在胃、十二指肠、直肠的固有层可见大量浸润性浆细胞和淋巴细胞伴间质性水肿。

肝脏：一项前瞻性单中心临床病理学病例系列研究涉及对11名2019冠状病毒疾病死者的主要器官进行尸检组织病理学检查，报告所有患者都存在肝脂肪变性。73%的患者肝脏标本显示慢性充血。4例患者出现不同形式的肝细胞坏死，70%表现为结节性增生。

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History and Physical / 病历和体检

2019冠状病毒疾病的临床表现 / Clinical Manifestations of COVID-19

• 重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的中位潜伏期估计为5.1天，大多数患者会在感染后11.5天内出现症状。
• 2019冠状病毒疾病的临床范围涵盖无症状或少症状表现形式，以及需要机械通气的急性呼吸衰竭、感染性休克、多器官衰竭为特征的临床疾病。
• 据估计，17.9%至33.3%的感染患者将保持无症状。
• 相反，绝大多数有症状的患者通常表现为发烧、咳嗽、呼吸急促，较少见的表现为喉咙痛、嗅觉丧失、味觉障碍、厌食、恶心、不适、肌痛、腹泻。斯托克斯及其他人报道，在美国373,883例确诊的有症状2019冠状病毒疾病的病例中，70%出现发烧、咳嗽、呼吸急促，36%报告有肌痛，34%报告有头痛。
• 一项评估中国8,697名2019冠状病毒疾病患者临床病理特征的大型荟萃分析报告有实验室异常，包括淋巴细胞减少(47.6%)、C-反应蛋白水平升高(65.9%)、心肌酶升高(49.4%)、肝功能检查异常(26.4%)。其它实验室异常包括白细胞减少(23.5%)、D-二聚体升高(20.4%)、红细胞沉降率升高(20.4%)、白细胞增多(9.9%)、降钙素原升高(16.7%)、肾功能异常(10.9%)。
• 对包含11个国家/地区281,461人的212项已发表的研究所作的荟萃分析报告称，在感染2019冠状病毒疾病的患者中，大约23%的患者出现严重病程，死亡率约为6%。
• 升高的中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、派生的中性粒细胞与淋巴细胞比值〖中性粒细胞计数除以用白血细胞(WBC)计数减去中性粒细胞计数的结果〗、血小板与淋巴细胞比值指示有出现细胞因子引发的炎症风暴。

基于就诊疾病的严重程度，包括临床症状、实验室和影像学异常、血流动力学、器官功能，美国国家卫生院发布指南将2019冠状病毒疾病分为5种不同类型。

• 无症状或症状前感染：重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型检测呈阳性但没有任何符合2019冠状病毒疾病临床症状的个体。
• 轻度疾病：出现任何2019冠状病毒疾病症状的个体，比如发烧、咳嗽、喉咙痛、不适、头痛、肌肉疼痛、恶心、呕吐、腹泻、嗅觉丧失、或味觉障碍，但没有呼吸急促或胸部影像学异常。
• 中度疾病：有下呼吸道疾病临床症状或放射学证据并且在室内空气中氧饱和度(SpO2)≥94%的个体。
• 重度疾病：在室内空气中氧饱和度(SpO2)≤94%的个体；动脉氧分压与吸入氧分压的比值(PaO2/FiO2)<300，明显呼吸急促，呼吸频率>30次/分钟或肺部浸润>50%。
• 危重疾病：出现急性呼吸衰竭、感染性休克、和/或多器官功能障碍的个体。患有严重2019冠状病毒疾病的患者可能会随着急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发展而病情危重，这种情况往往在症状出现后大约一周发生。

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的特征是严重的新发呼吸衰竭或已确定的呼吸图像恶化。诊断需要一套临床和通气标准，比如采用胸片、计算机断层(CT)扫描、或肺部超声等胸部影像学检查显示双侧混浊（肺浸润>50%），不能完全用积液、肺叶、或肺塌陷来解释。如果有肺水肿、心力衰竭、或液体超负荷等临床和放射学发现，那么在评估为急性呼吸窘迫综合征之前应将其排除。柏林定义将急性呼吸窘迫综合征根据缺氧程度分为3种类型，参考的参数是动脉氧分压与吸入氧分压的比值(PaO2/FiO2)或P/F比值：

• 轻度急性呼吸窘迫综合征：200毫米汞柱<动脉氧分压与吸入氧分压的比值≤300毫米汞柱，对于未接受机械通气的患者，或通过采用呼气末正压(PEEP)进行无创通气(NIV)的患者，或持续气道正压(CPAP)≥5厘米水柱的患者。
• 中度急性呼吸窘迫综合征：100毫米汞柱<动脉氧分压与吸入氧分压的比值≤200毫米汞柱。
• 重度急性呼吸窘迫综合征：动脉氧分压与吸入氧分压的比值≤100毫米汞柱。

当动脉氧分压不可测量时，氧饱和度与吸入氧分压的比值(SpO2/FiO2)≤315提示是急性呼吸窘迫综合征。一项分析机械通气急性呼吸窘迫综合征患者28天死亡率的多中心前瞻性观察研究得出结论，2019冠状病毒急性呼吸窘迫综合征与其它原因引起的急性呼吸窘迫综合征具有类似的特征。28天死亡的风险随着急性呼吸窘迫综合征的严重程度而增大。

肺外表现 / Extrapulmonary Manifestations

虽然由重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型引起的2019冠状病毒疾病主要影响呼吸系统，但考虑到与其相关的多器官功能障碍，2019冠状病毒疾病可被视为一种影响全身的病毒性疾病。

• 肾脏表现：住院的重症2019冠状病毒疾病患者有发生肾损伤的风险，最常见的表现为急性肾损伤(AKI)，这可能是缘于多因素，包括高血容量、药物损伤、血管损伤、药物相关损伤、及病毒本身的直接细胞毒性。急性肾损伤是2019冠状病毒疾病最常见的肺外表现，增大死亡风险。一项针对2019冠状病毒疾病住院患者的大型多中心队列研究涉及5,449名因2019冠状病毒疾病入院的患者，报告称1,993名（36.6%）患者在住院期间发生了急性肾损伤，其中14.3%的患者需要进行肾脏替代治疗(RRT)。其它临床和实验室表现包括蛋白尿、血尿、电解质异常如高钾血症、低钠血症、酸碱平衡紊乱如代谢性酸中毒。
• 心脏表现：表现为心肌缺血/梗死(MI)和心肌炎的心肌损伤是公认的2019冠状病毒疾病患者的心脏表现。其它常见的心脏表现包括急性冠状动脉综合征、心律失常、心肌病、心源性休克。一项对187名确诊2019冠状病毒疾病患者的单中心回顾性研究分析报告称，27.8%的患者表现出心肌损伤，表现为肌钙蛋白水平升高。该项研究还指出，与肌钙蛋白水平正常的患者相比，肌钙蛋白水平升高的患者更常发生恶性心律失常，需要机械通气的比率更高。对涉及159,698名2019冠状病毒疾病患者的198项已发表的研究进行的荟萃分析报告称，急性心肌损伤和既往心血管疾病的高负担与较高的死亡率和入住重症监护病房显著相关。
• 血液学表现：淋巴细胞减少是绝大多数2019冠状病毒疾病患者的常见实验室异常。其它实验室异常包括血小板减少症、白细胞减少症、升高的红细胞沉降率(ESR)水平、C-反应蛋白(CRP)乳酸脱氢酶(LDH)、白细胞增多。如前所述，2019冠状病毒疾病还与高凝状态有关，证据是静脉和血栓栓塞事件的高发率，比如肺栓塞(PE)、深静脉血栓形成(DVT)、心肌缺血/梗死(MI)、缺血性中风、动脉血栓形成，仍在接受预防性甚至治疗性全身抗凝的患者也会发生这些事件。值得注意的是，对于有发生动脉和静脉血栓形成风险的患者，2019冠状病毒疾病关联于显著升高的D-二聚体、纤维蛋白原水平、延长的凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(PTT)。需要进行临床试验来确定抗凝治疗对2019冠状病毒疾病患者的益处，尤其是在疾病的哪个阶段。
• 胃肠道表现：根据塔里克(Tariq)及其他人对涉及12,797名患者的78项研究进行的荟萃分析研究结果，多达1/5的2019冠状病毒疾病感染者会出现腹泻、恶心和/或呕吐、厌食、腹痛等胃肠道症状。腹泻的加权合并患病率为12.4%（95%置信区间，8.2%-17.1%），恶心和/或呕吐为9%（95%置信区间，5.5%-12.9%），食欲不振为22.3%（95%置信区间，11.2%-34.6%），腹痛为6.2%（95%置信区间，2.6%-10.3%）。该项研究还报告说，有胃肠道症状的患者的死亡率与总体死亡率近似。急性肠系膜缺血和门静脉血栓形成的病例也有记录。
• 肝胆表现：在14%至53%的2019冠状病毒疾病感染患者中，时常会出现肝功能测试升高，表现为天冬氨酸转氨酶(AST)和丙氨酸转氨酶(ALT)急剧升高。患有严重2019冠状病毒疾病的患者更常发生肝功能障碍。
• 内分泌表现：患有糖尿病等潜在内分泌疾病的患者感染这种病毒会增大发展为重症的风险。已记录到2019冠状病毒疾病住院患者会出现血糖水平异常、正常血糖性酮症、糖尿病酮症酸中毒等临床表现。
• 神经系统表现：除嗅觉丧失和味觉丧失外，其它神经系统表现包括头痛、中风、意识障碍、癫痫发作、中毒引起的代谢性脑病。根据来自意大利北部的病例系列报告，5名2019冠状病毒疾病患者患上了格林-巴利综合征(GBS)。
• 皮肤表现：一项对描述996名2019冠状病毒疾病患者的34项已发表的研究进行的荟萃分析结果表明，类似于假性冻疮的肢端病变（40.4%）是2019冠状病毒疾病患者最常见的皮肤表现。其它皮肤表现包括红斑斑丘疹(21.3%)、水疱疹(13%)、荨麻疹(10.9%)。值得注意的是，特定类型皮疹的出现似乎取决于患者的年龄。其它不常见的皮疹包括类似青斑或紫癜的血管性皮疹(4%)，尤其是在老年患者中，以及多形性红斑样皮疹(3.7%)，主要在儿童中。

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Evaluation / 评估

治疗提供者应该询问有关症状发作和持续时间、旅行史、与2019冠状病毒疾病感染者的接触、基础既往疾病、药物史的详细临床病史。出现诸如发烧、咳嗽、喉咙痛、味觉或嗅觉丧失、不适、肌痛等疑似2019冠状病毒疾病的典型临床体征的病人应及时进行重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型检测。除有症状的病人外，仅有2019冠状病毒疾病非典型症状的病人或已知有重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型高危暴露史的任何人，即使没有症状，也应接受重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型感染检测。

2019冠状病毒疾病的诊断测试 / Diagnostic Testing In COVID-19

分子检测 / Molecular Testing

• 标准诊断测试模式是采用实时聚合酶链反应(PCR)检测鼻咽拭子中的重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型核酸。商业性的聚合酶链反应检测已获得美国食品和药物管理局(FDA)的紧急使用授权(EUA)，用于定性检测标本中的重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型核酸，可以针对鼻咽拭子及从其它部位获得的标本，比如口咽、前/中鼻甲鼻拭子、鼻咽抽吸物、支气管肺泡灌洗液(BAL)、唾液等。支气管肺泡灌洗液样本的收集应该仅用于机械通气的患者，因为下呼吸道样本似乎会在更长的时间内保持阳性。
• 聚合酶链反应检测的灵敏度取决于多种因素，包括标本的充分性、标本采集技术、暴露时间、标本来源。不过，大多数经食品和药物管理局批准的商用重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型聚合酶链反应检测的特异性接近100%，前提是标本处理过程中没有交叉污染。
• 与分子聚合酶链反应检测相比，重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型抗原检测的灵敏度较低，但周转时间更快。对于特定的患者还应该考虑其它呼吸道病毒病原体综合检测。

血清学检测 / Serology Testing

• 抗体检测可以评估是否存在因感染而产生的抗体。抗体检测在2019冠状病毒疾病的广泛监测中发挥着重要作用，许多商业制造的抗体检测试剂盒可用于评估是否存在针对重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的抗体。
• 尽管迄今为止设计了许多抗体检测，但血清学检测在特异性和敏感性方面存在局限，并且不同测试的结果各不相同。不过，美国疾病控制与预防中心开发了一种特异性高于99%、灵敏度为96%的抗体测试，可以识别过往的重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型感染。
• 抗体检测可能有助于广泛监测2019冠状病毒疾病及评估感染或疫苗接种产生的免疫力。目前正在进行研究，以定量和定性地确定抗体如何防御将来的重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型感染及防御的持续时间。

其它实验室评估 / Other Laboratory Assessment

• 应该对所有住院患者进行凝血检查及全血细胞计数(CBC)——包括肾功能和肝功能检测在内的综合代谢检查(CMP)。
• 可以考虑对住院患者进行额外的检测，比如检测红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、铁蛋白、乳酸脱氢酶、D-二聚体、降钙素原等炎症标志物。不过，它们在2019冠状病毒疾病中的预后意义尚不清楚。

成像方式 / Imaging Modalities

考虑到这种病毒性疾病通常表现为肺炎，放射成像在诊断过程、管理、及随访中具有基础性作用。影像学检查可以包括胸部X-光检查、肺部超声检查、或胸部计算机断层扫描。目前尚无关于2019冠状病毒疾病患者肺部影像学检查的时间和选择方面的指南，应根据临床评估考虑影像学类型。

胸部X-光 / Chest X-ray

• 胸部的标准射线照相检查（X-射线）在识别早期肺部变化方面敏感性较低；在疾病的初始阶段它可以是完全正常。
• 在感染后期，胸部X-线检查常显示双侧多灶性肺泡混浊，并趋于汇合直至肺部完全混浊；还可显示胸腔积液。

胸部计算机断层扫描 / Chest Computed Tomography (CT)

• 美国放射学会建议不要将胸部计算机断层扫描常规用于初始影像学研究或筛查。
• 鉴于其高灵敏度，胸部计算机断层扫描——尤其是高分辨率计算机断层扫描(HRCT)——是评估2019冠状病毒疾病肺炎的首选诊断方法，尤其是与疾病进展相关联时。
• 胸部计算机断层扫描可以找到些非特异性表现和放射学模式。大多数这些表现也可能在其它肺部感染中观察到，比如甲型流感(H1N1)、巨细胞病毒(CMV)、重症急性呼吸综合征(SARS)、中东呼吸综合征(MERS)、链球菌、衣原体、支原体。
• 2019冠状病毒疾病中最常见的计算机断层扫描表现是多灶性双侧“磨砂或毛玻璃”(GG)区域，与实变区域相关，呈斑片状分布，主要在外周/胸膜下，并且更多地累及后区下叶。还可以观察到“疯狂铺路”模式。
• 后一种表现的特点是磨砂或毛玻璃区域伴有叠加的小叶间隔增厚和小叶内间隔增厚。这是一种非特异性表现，可以在不同条件下检测到。
• 其它值得注意的表现包括“反转晕征”——磨砂或毛玻璃局灶性区域由具有实变的外周环界定，以及空洞、钙化、淋巴结病、胸腔积液。

肺部超声 / Lung Ultrasound

肺部超声检查可以评估疾病的进展，从局灶性间质模式到具有胸膜下实变证据的“白肺”。考虑到其无创性和零辐射风险，它是一种有用的患者随访诊断方式，有助于确定机械通气和俯卧位的设置。主要超声特征有：

• 胸膜线：经常出现变粗、不规则、不连续，直到看起来几乎不稳定；胸膜下病变可见小的斑片状实变或结节。
• B-线：通常静止、合并、层叠，可上行至“白肺”区。
• 增厚：后视野和双侧视野最明显，尤其是下视野；支气管内实变的动态气管征是疾病演变的表现。
• 周围性胸腔积液。

概括起来，在病程中，可以确定第一阶段为固定B-线的局灶区域，然后是B-线数量增加的阶段，直至白肺伴有轻微的胸膜下增厚，进一步发展直至有后实变的证据。

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Treatment / Management ✧ 治疗 / 管理

最初在大流行早期，对2019冠状病毒疾病及其治疗管理的了解有限，因此迫切需要通过实验疗法和药物再利用来缓解这种新出现的病毒性疾病。从那时起，由于全球临床研究人员的不懈努力，各方面取得了重大进展，这不仅让人们对2019冠状病毒疾病及其管理有了更好的理解，而且还以前所未有的速度促成了新疗法的开展和疫苗的开发。

 
管理2019冠状病毒疾病成人患者的药理学疗法 / Pharmacologic Therapies In The Management Of Adults With COVID-19

目前有多种治疗选择，包括抗病毒药物〖例如莫纳皮拉韦(Molnupiravir)、帕克斯洛维德(Paxlovid)、瑞德西韦(Remdesivir)〗、抗重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型单克隆抗体〖例如巴兰尼韦单抗/埃特司韦单抗(Bamlanivimab/Etesevimab)、卡斯瑞韦单抗/依米得韦单抗(Casirivimab/Imdevimab)、索托韦单抗(Sotrovimab)、贝特洛韦单抗(Bebtelovimab)〗、抗炎症药物〖例如地塞米松(Dexamethasone)〗、免疫调节剂〖例如巴瑞克替尼(Baricitinib)、托珠单抗(Tocilizumab)〗可依据食品和药物管理局颁发的紧急使用授权选用，或正在评估对2019冠状病毒疾病的疗效。

这些治疗的临床效用是特定的，并且基于疾病的严重程度或某些风险因素。2019冠状病毒疾病的临床过程分为2个阶段，早期阶段中重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的复制在症状出现之前或之后不久达到最大。在病毒复制的这个阶段，抗病毒药物和基于抗体的治疗可能更有效。疾病的后期阶段由细胞因子释放和导致血栓前状态的凝血系统激活共同引起的过度炎症状态驱动。诸如皮质类固醇等抗炎药物、免疫调节疗法、或这些疗法的组合可能比抗病毒疗法更有助于对抗这种过度炎症状态。以下是在2019冠状病毒疾病管理中提议、授权、或批准临床使用的最新潜在治疗方案的摘要。

 
抗病毒疗法 / Antiviral Therapies

• 莫纳皮拉韦(Molnupiravir)（以挪威神托尔的锤子Mjölnir命名）是一种直接作用于核糖核酸依赖性核糖核酸聚合酶(RdRp)的广谱口服抗病毒制剂，最初开发是作为一种可能的抗病毒药物，对抗流感及包括东方、西方、委内瑞拉的马脑炎病毒在内的阿尔法病毒。根据对取得的1-3期研究的荟萃分析，显示莫纳皮拉韦可显著降低轻度2019冠状病毒疾病患者的住院率和死亡率。一项3-期双盲随机安慰剂对照试验的结果报告说，早期采用莫纳皮拉韦治疗可降低未接种疫苗的、患有轻度至中度实验室确诊的2019冠状病毒疾病的高危成人的住院或死亡风险。
• 帕克斯洛维德(Paxlovid)〖利托那韦(Ritonavir)联合奈玛特韦(Nirmatrelvir)〗是两种抗病毒药物的组合口服药片，对包括1,219名患者的2-3期数据（通过新闻报道）进行中期分析，发现与安慰剂对照组相比，在症状出现后3天内开始服用的情况下，帕克斯洛维德组的2019冠状病毒疾病相关的入院风险或全因死亡率降低了89%。2021年12月22日，食品和药物管理局发布了紧急使用授权，允许帕克斯洛维德用于轻度至中度感染的2019冠状病毒疾病患者。
• 瑞德西韦(Remdesivir)是一种广谱抗病毒制剂，先前已在体外证明针对重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型具有抗病毒活性。基于3项随机对照临床试验的结果表明，对于因轻度至重度2019冠状病毒疾病而住院的成年人，瑞德西韦在缩短康复时间方面优于安慰剂对照组，美国食品和药物管理局批准了瑞德西韦可临床用于治疗住院的2019冠状病毒疾病成人和儿童患者（12岁以上且体重至少40公斤或以上）。不过，世界卫生组织在40个国家的405家医院进行了团结试验，涉及11,330名2019冠状病毒疾病住院患者，他们被随机分配接受瑞德西韦（2,750）或不接受药物（4,088）治疗，结果发现瑞德西韦对总体死亡率、启用机械通气、住院时间的影响很小或没有影响。最近发表的一项随机双盲安慰剂对照试验报告说，高风险的2019冠状病毒疾病非住院患者接受3天疗程的瑞德西韦治疗后，住院或死亡风险比安慰剂对照组低87%。
• 羟氯喹(Hydroxychloroquine)和氯喹(Chloroquine)最初是在大流行期间被提议作为2019冠状病毒疾病的抗病毒药物。不过，与安慰剂对照组相比，评估住院患者服用羟氯喹联合或不联合阿奇霉素(Azithromycin)的随机对照试验数据并未改善临床状态或总体死亡率。用作暴露后预防的羟氯喹随机对照试验数据并未防御住重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型感染或有症状的2019冠状病毒疾病。羟氯喹和氯喹目前不适用于住院和非住院患者的2019冠状病毒疾病治疗。
• 洛匹那韦/利托那韦(Lopinavir/Ritonavir)是食品和药物管理局批准的一种治疗艾滋病(HIV)的联合疗法，并在大流行初期被提议作为针对2019冠状病毒疾病的抗病毒疗法。一项随机对照试验的数据报告说，在重症2019冠状病毒疾病住院患者中，与标准护理相比，洛匹那韦-利托那韦治疗没有带来益处。洛匹那韦/利托那韦目前不适用于住院和非住院患者的2019冠状病毒疾病治疗。
• 伊维菌素(Ivermectin)是食品和药物管理局批准的一种抗寄生虫药，在全球范围内用于治疗2019冠状病毒疾病，根据是一项体外研究，该研究显示其可以抑制重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的复制。一项单中心双盲随机对照试验涉及476名患有轻度2019冠状病毒疾病的成年患者，他们被随机分配接受伊维菌素300微克/千克体重持续5天的治疗或接受安慰剂，结果未显示显著的改善或症状消退。伊维菌素目前不适用于住院和非住院患者的2019冠状病毒疾病治疗。

最近一项评估瑞德西韦(Remdesivir)、奈玛特韦(Nirmatrelvir)、莫纳皮拉韦(Molnupiravir)疗效的研究表明，这3种抗病毒药物可能对奥密克戎亚变体BA.2.12.1、BA.4 、BA.5具有治疗价值。

 
对抗重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的中和抗体产品 / Anti-SARS-CoV-2 Neutralizing Antibody Products

从2019冠状病毒疾病中恢复过来的个体会产生针对重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的中和抗体，这种免疫力的持续时间尚不清楚。尽管如此，在正在进行的临床试验中，中和抗体作为治疗剂在2019冠状病毒疾病管理中的作用正在被广泛探索。

• 恢复期血浆(Convalescent Plasma)疗法在重症急性呼吸综合征(SARS)、中东呼吸综合征(MERS)、埃博拉(Ebola)流行期间已经过评估；但缺乏随机对照试验来支持其实际疗效。食品和药物管理局批准了紧急使用授权下的恢复期血浆疗法，用于重症危及生命的2019冠状病毒疾病患者。虽然看起来很有希望，但多项评估恢复期血浆用于危及生命的2019冠状病毒疾病的研究数据产生的结果不同。一项基于美国国家登记处的回顾性研究报告说，在因2019冠状病毒疾病而住院但未接受机械通气的患者中，接受抗重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型免疫球蛋白-G(IgG)抗体较高的恢复期血浆输注的患者，其死亡风险比接受低抗体水平的恢复期血浆输注的患者更小。来自3项小型随机对照试验的数据显示，与标准疗法相比，接受恢复期血浆治疗的患者在临床改善或总体死亡率方面没有显著差异。对从先前感染过重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型原始毒株的个体获得的恢复期血浆进行的体外分析表明，其对于重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型变异株B.1.351/501Y.V2的中和作用已显著降低。另一项体外研究报告称，B.1.351变异株对从先前感染过重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型原始毒株的个体获得的恢复期血浆的中和作用，比较B.1.1.7变异株表现出明显更强的抵抗力，后者对中和作用没有更强的抵抗力。
• 再生元中和抗体REGN-COV2〖卡斯瑞韦单抗(Casirivimab)联合依米得韦单抗(Imdevimab)〗：再生元中和抗体是一种抗体混合物，包含两种非竞争性免疫球蛋白-G1(IgG1)抗体（卡斯瑞韦单抗联合依米得韦单抗），靶向重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型刺突蛋白上的受体结合结构域(RBD)，已显示可降低体内病毒载量，在非人类灵长类动物中预防或治疗时可防止病毒引起的病理后遗症。一项正在进行的双盲试验涉及未住院的2019冠状病毒疾病患者，他们被随机分配接受安慰剂、2.4克再生元中和抗体（卡斯瑞韦单抗1,200毫克联合依米得韦单抗1,200毫克）、或8克再生元中和抗体（卡斯瑞韦单抗2,400毫克联合依米得韦单抗2,400毫克），对其中275名患者的中期分析结果报告称，与安慰剂对照组相比，再生元中和抗体降低了病毒载量。该项中期分析还确定了这种鸡尾酒抗体的安全性，与安慰剂对照组相似。再生元中和抗体（卡斯瑞韦单抗/依米得韦单抗）3-期试验的初步数据显示，2019冠状病毒疾病非住院患者的住院率或死亡率减小了70%。体外数据显示再生元中和抗体对两个新的重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型高关注变异株（B.1.1.7和B.1.351变异株）仍然起作用。威廉(Wilhelm)及其他人最近的一项预印本研究报告称，重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的奥密克戎变体在他们的体外研究中对卡斯瑞韦单抗和依米得韦单抗具有耐药性。
• 巴兰尼韦单抗(Bamlanivimab)联合埃特司韦单抗(Etesevimab)（礼来LY-CoV555或LY3819253联合礼来LY-CoV016或LY3832479）是有效的抗刺突中和性单克隆抗体。巴兰尼韦单抗是一种中和性单克隆抗体，来源于2019冠状病毒疾病患者的恢复期血浆。如同再生元中和抗体，它也靶向重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型刺突蛋白上的受体结合结构域，已被证明可以中和重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型并减少非人类灵长类动物中的病毒复制。体外实验表明，埃特司韦单抗结合的表位与巴兰尼韦单抗不同，中和被巴兰尼韦单抗结合的表位中突变的耐药变体。在概念性验证研究试验（BLAZE-1）的第2阶段，与安慰剂对照组相比，巴兰尼韦单抗/埃特司韦单抗可以显著降低重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的病毒载量。概念性验证研究试验3-期部分的数据正待发布，但初步信息表明该疗法可以将住院和死亡风险降低87%。体外数据显示巴兰尼韦单抗/埃特司韦单抗对新出现的重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型高关注变异株（B.1.1.7和B.1.351）仍然起作用。
• 索托韦单抗(Sotrovimab)〖维尔(VIR-7831)〗是一种有效的抗刺突中和性单克隆抗体，体外数据表明可以对抗所有4种高关注变异株阿尔法[Alpha(B.1.1.7)]、贝塔[Beta(B.1.351)]、伽玛[Gamma(P1)]、德尔塔[Delta(B.1.617.2)]。古普塔(Gupta)及其他人对多中心双盲安慰剂对照概念性验证研究试验（COMET-ICE）3-期进行的预先计划的中期分析（尚未经过同行评审）是一项评估索托韦单抗临床疗效和安全性的研究，结果表明，与安慰剂对照组相比，一剂索托韦单抗（500毫克）可以让轻度至中度2019冠状病毒疾病高危非住院患者的住院或死亡风险降低85%。
• 贝特洛韦单抗(Bebtelovimab)（礼来LY-CoV-1404）是一种中和性单克隆抗体，靶向重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型刺突蛋白上的受体结合结构域。贝特洛韦单抗已在体外证明对所有重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型高关注变异株具有广泛的中和活性，包括奥密克戎高关注变异株及其亚变体。根据道格汉(Doughan)及其他人的一项预印本研究〖医学资料库(MedRxiv)-2022〗，单独采用贝特洛韦单抗或者联合巴兰尼韦单抗和埃特司韦单抗用于治疗轻度至中度2019冠状病毒疾病门诊患者，已展现出更大的病毒清除率和更快的身体好转。基于其对包括奥密克戎高关注变异株在内的所有重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型高关注变异株表现出广泛的中和活性，美国食品和药物管理局发布了紧急使用授权，允许采用贝特洛韦单抗治疗患有轻度至中度2019冠状病毒疾病、实验室确认已感染重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的门诊患者（年龄≥12岁且体重≥40公斤），以及患有轻度至中度2019冠状病毒疾病、极易发展为严重疾病和/或住院或导致死亡的高危病人。
• 再生元中和抗体REGN-COV2（卡斯瑞韦单抗联合依米得韦单抗）及索托韦单抗分别根据食品和药物管理局于2020年11月和2021年5月发布的两份独立的紧急使用授权而取得临床使用许可，这些药物只能用于实验室已确认感染重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的非住院患者（年龄≥12岁且体重≥40公斤），以及患有轻度至中度2019冠状病毒疾病、极易发展为严重疾病和/或住院的高危病人。3月25日，美国政府叫停了近期巴兰尼韦单抗单药的治疗研究分配，理由是出现越来越多的冠状病毒变体，导致治疗无效。有必要持续对本地新出现的流行变异株保持警惕，以确定哪些抗体治疗仍然有效。
• 替沙格韦单抗(Tixagevimab)联合西加韦单抗(Cilgavimab)〖阿斯利康(AZD7442)〗是有效的抗刺突中和性单克隆抗体，源于重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型感染患者的B细胞中分离出的抗体，已表现出针对该种病毒的中和活性，通过结合病毒刺突蛋白上受体结合结构域的非重叠表位。针对高危患者以及对2019冠状病毒疾病疫苗接种反应不足或无法接种疫苗的患者，一项正在进行的多中心双盲随机安慰剂对照试验评估了这2种单克隆抗体的单剂量组合用于2019冠状病毒疾病暴露前预防的安全性和有效性，结果证明这种单克隆抗体组合对于预防2019冠状病毒疾病有效且没有安全问题。2021年12月，美国食品和药物管理局发布紧急使用授权，允许这种单克隆抗体组合紧急用于2019冠状病毒疾病的暴露前预防，限于目前没有重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的感染迹象、最近没有接触过该种病毒阳性个体的成人和儿童群体（12岁及以上体重至少40公斤），并且是由于几种类型的病症和治疗而表现出中度或重度免疫功能低下、或者正在服用免疫抑制药物且可能对2019冠状病毒疾病疫苗接种的免疫反应不足、或者由于对疫苗或疫苗成分有严重不良反应史而无法接种2019冠状病毒疾病疫苗的个体。

 
免疫调节剂 / Immunomodulatory Agents

• 皮质类固醇(Corticosteroids)：严重的2019冠状病毒疾病跟炎症相关的肺损伤有关，这是由细胞因子的释放驱动，特征是炎症标志物升高。在大流行的早期过程中，糖皮质激素对2019冠状病毒疾病患者的疗效没有得到很好的描述。2019冠状病毒疾病治疗随机评估(RECOVERY)试验涵盖临床疑似或实验室确诊重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的住院患者，他们被随机分配接受地塞米松（n=2104）或常规治疗（n=4321），结果显示对于接受有创机械通气或氧气支持的患者，采用地塞米松可以降低28天死亡率，但对于未接受任何呼吸支持的患者则不然。根据这项具有里程碑意义的试验结果，地塞米松目前被认为是标准治疗，无论是单独使用还是与瑞德西韦联合使用，具体取决于需要补充氧气或者无创或有创机械通气的住院患者的病情严重程度。
• 干扰素[Interferon-β-1a (IFN-β-1a)]：干扰素是对病毒感染产生免疫反应所必需的细胞因子，重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型在体外抑制其释放。不过，先前采用干扰素(IFN-β-1a)治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的经验并未显示益处。一项小型随机双盲安慰剂对照试验的结果表明，与安慰剂对照组相比，吸入干扰素(IFN-β-1a)的临床改善和康复几率更高。另一项小型随机临床试验表明，采用吸入性干扰素(IFN-β-1a)的临床反应与对照组没有显著差异。作者报告说，早期采用该药物可以缩短住院时间并降低28天死亡率。不过，治疗组中有4名在完成治疗前离世的患者被排除在外，因此难以解释这些结果。关于干扰素(Interferon-β-1a)对抗重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的4种高关注变异株阿尔法[Alpha(B.1.1.7)]、贝塔[Beta(B.1.351)]、伽玛[Gamma(P1)]、德尔塔[Delta(B.1.617.2)]，目前尚无疗效数据。鉴于有关该药物的使用及相对潜在毒性的数据不足且很少，不推荐该疗法用于治疗2019冠状病毒疾病感染。
• 白细胞介素(IL)-1拮抗剂：阿那白滞素(Anakinra)是一种白细胞介素-1受体拮抗剂，食品和药物管理局已准许其用于治疗类风湿性关节炎。它在严重2019冠状病毒疾病中的标签外使用在一项小型病例对照研究试验中进行了评估，该试验的理论基础是严重2019冠状病毒疾病是由细胞因子的产生而驱动，包括白细胞介素(I.L.)-1β。该试验显示，在52名接受阿那白滞素治疗的患者和44名接受标准治疗的患者中，阿那白滞素降低了2019冠状病毒疾病重症患者对有创机械通气的需求和死亡率。关于白介素-1受体拮抗剂针对3种新的重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型变异株（B.1.1.7和B.1.351和P.1），还没有可用的疗效数据。鉴于有关该治疗的数据不足且仅基于病例系列，目前不建议将其用于治疗2019冠状病毒疾病感染。
• 抗白介素-6受体单克隆抗体：白细胞介素-6(IL-6)是一种促炎细胞因子，被认为是2019冠状病毒疾病相关的过度炎症状态的关键驱动因素。根据显示重症2019冠状病毒疾病患者预后良好的病例报告，用白细胞介素-6受体抑制剂靶向这种细胞因子可以减缓炎症过程。食品和药物管理局批准了3种不同类型的白细胞介素-6受体抑制剂，用于治疗各种风湿病〖托珠单抗(Tocilizumab)和沙立芦单抗(Sarilumab)〗及一种称为卡斯尔曼综合征的罕见疾病〖司妥昔单抗(Siltuximab)〗。
• 托珠单抗(Tocilizumab)是一种抗白介素-6受体α受体单克隆抗体，已被用于治疗多种风湿病。有关使用该制剂的数据各不相同。一项随机对照试验涉及438例重症2019冠状病毒疾病肺炎住院患者，其中294例随机接受托珠单抗，144例接受安慰剂，结果显示与安慰剂对照组相比，托珠单抗并未带来临床状态的显著改善或更低的28天死亡率。另一项随机双盲安慰剂对照试验针对确诊的重症2019冠状病毒疾病患者，243名患者随机接受托珠单抗或安慰剂治疗，结果显示采用托珠单抗在预防插管方面或死亡率上没有效果。社区获得性肺炎的随机植入式多因素适应性平台试验(REMAP-CAP)及2019冠状病毒疾病治疗随机评估(RECOVERY)试验（尚未发表）是两项大型随机对照试验，显示快速呼吸代偿失调患者的死亡率有所降低。
• 沙立芦单抗(Sarilumab)联合司妥昔单抗(Siltuximab)是白细胞介素-6受体拮抗剂，针对2019冠状病毒疾病相关的过度炎症状态可能具有类似于托珠单抗的作用。目前尚无已发表的临床试验支持在重症2019冠状病毒疾病中使用司妥昔单抗。相反，一项为期60天的随机双盲安慰剂对照多国3-期试验评估了沙立芦单抗针对431名患者的临床疗效、死亡率、安全性，并未显示临床状态或死亡率有任何显著改善。另一项关于沙立芦单抗在因2019冠状病毒疾病而住院的成年患者中的临床疗效和安全性的随机双盲安慰剂对照研究目前正在进行中（NCT04315298）。

酪氨酸蛋白激酶抑制剂 / Janus kinase (JAK) inhibitors

• 巴瑞克替尼(Baricitinib)是酪氨酸蛋白激酶JAK-1和JAK-2的口服选择性抑制剂，目前适用于中度至重度活动性类风湿关节炎(R.A.)患者。巴瑞克替尼被认为是2019冠状病毒疾病的潜在治疗方法，因为它在体外可以抑制重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的内吞作用及细胞因子的细胞内信号通路，这些细胞因子会造成迟发性过度炎症状态，从而导致严重疾病。这种双重抑制作用使其成为针对2019冠状病毒疾病所有阶段的大有前景的治疗药物。一项多中心观察回顾性研究涉及113名因2019冠状病毒疾病肺炎而住院的患者，他们接受巴瑞克替尼联合洛匹那韦/利托那韦（巴瑞克替尼组，n=113）或者羟氯喹和洛匹那韦/利托那韦（对照组，n=78），结果报告称跟对照组比起来，巴瑞克替尼组在临床症状和2-周死亡率方面有显著改善。适应性2019冠状病毒疾病治疗试验(ACTT)-2是一项双盲随机安慰剂对照试验，评估巴瑞替尼联合瑞德西韦用于治疗2019冠状病毒疾病成年住院患者，结果报告称巴瑞替尼加上瑞德西韦的联合治疗优于瑞德西韦单独治疗，不仅缩短恢复时间，而且加速2019冠状病毒疾病住院患者的临床改善，特别是接受高流量氧气补充或无创通气的患者。根据食品和药物管理局发布的紧急使用授权，巴瑞克替尼联合瑞德西韦已获准临床用于2019冠状病毒疾病住院患者。巴瑞克替尼单独或联合瑞德西韦针对重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型各种变异株的疗效尚未经过评估，关于巴瑞克替尼与地塞米松联合使用的数据还很有限。
• 芦可替尼(Ruxolitinib)是另一种口服选择性酪氨酸蛋白激酶JAK-1和JAK-2抑制剂，适用于骨髓增生性疾病、真性红细胞增多症、类固醇耐药性移植物抗宿主病(GVHD)。与巴瑞克替尼类似，它被推测对细胞因子的细胞内信号通路具有抑制作用，使其成为潜在的2019冠状病毒疾病治疗药物。一项小型前瞻性多中心随机对照2-期试验评估了芦可替尼的疗效和安全性，结果表明与标准治疗相比没有统计学差异。不过，大多数患者的胸部计算机断层扫描表现出显著的改善及淋巴细胞减少症的更快康复。一项大型随机双盲安慰剂对照的多中心试验（NCT04362137）正在进行中，以评估芦可替尼在重症2019冠状病毒疾病患者中的疗效和安全性。
• 托法替尼(Tofacitinib)是另一种口服选择性酪氨酸蛋白激酶JAK-1和JAK-3抑制剂，适用于中度至重度类风湿关节炎、银屑病关节炎、中度至重度溃疡性结肠炎。鉴于其对炎症级联的抑制作用，推测其使用可以改善重症2019冠状病毒疾病患者的病毒性炎症介导的肺损伤。一项评估疗效的小型随机对照试验涉及289名随机接受托法替尼或安慰剂治疗的患者，结果表明托法替尼可降低呼吸衰竭或死亡的风险（PMID: 34133856）。
• 布鲁顿(Bruton)酪氨酸激酶抑制剂，比如阿卡替尼(Acalabrutinib)、依鲁替尼(Ibrutinib)、利扎鲁替尼(Rilzabrutinib)，是调节巨噬细胞信号和激活的酪氨酸激酶抑制剂，目前已经食品和药物管理局批准用于某些血液系统恶性肿瘤。有人提出巨噬细胞激活发生在严重2019冠状病毒疾病出现的过度炎症免疫反应期间。一项小型标签外研究涉及19名接受阿卡替尼的重症2019冠状病毒疾病住院患者，结果突显出布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)抑制的潜在临床益处。正在进行临床试验以证实这些药物对严重2019冠状病毒疾病的实际疗效。

 
2019冠状病毒疾病的氧合和通气管理 / Oxygenation And Ventilation Management In COVID-19

常规氧疗 / Conventional Oxygen Therapy

应使用连续脉搏血氧仪密切监测伴有呼吸功能不全的2019冠状病毒疾病患者。必须通过鼻插管或文丘里面罩补充氧气，以将氧饱和度(SpO2)维持在92%至96%之间〖如果是慢性阻塞性肺疾病(COPD)则为88-90%〗。如果临床状况和氧饱和度有所改善，应继续补充氧气并定期重新评估。如果没有临床改善或者症状和/或氧饱和度恶化，建议进行无创治疗，比如高流量鼻插管(HFNC)或无创正压通气(NIPPV)。

2019冠状病毒疾病急性低氧性呼吸衰竭的管理 / Management of Acute Hypoxemic Respiratory Failure in COVID-19

急性低氧性呼吸衰竭是2019冠状病毒疾病成年患者中最常见的并发症，常规氧疗无助于解决这些患者的氧需求。对这些患者应该采用增强的呼吸支持方式，比如高流量鼻插管(HFNC)、无创正压通气(NIPPV)、气管插管、及有创机械通气(IMV)或体外膜肺氧合(ECMO)。

高流量鼻插管及无创正压通气 / High-Flow Nasal Cannula (HFNC) and Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NIPPV)

高流量鼻插管和无创正压通气是无创增强型呼吸支持方式，可用于管理2019冠状病毒疾病相关的急性低氧性呼吸衰竭，并有助于避免对精心筛选的患者进行有创机械通气。一项荟萃分析研究评估机械通气前高流量鼻插管相较于常规氧疗和无创正压通气的有效性，结果报告称，跟常规氧疗和无创正压通气相比，在机械通气前采用高流量鼻插管可以改善患者的预后。高流量鼻插管或无创正压通气的使用关联于呼出空气扩散减少，尤其是在有良好的界面配合时，从而降低了医院内感染传播的风险。不过，这些治疗方式关联着更大的雾化风险，应该在负压室中使用。

无创正压通气 / Noninvasive Positive-pressure Ventilation (NIPPV)

• 无创正压通气〖双水平气道正压(BiPAP)/持续气道正压(CPAP)〗有助于管理2019冠状病毒疾病相关的急性低氧性呼吸衰竭，可能有助于避免对精心筛选的患者进行有创机械通气。
• 无创正压通气应该仅限于因慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心源性肺水肿、或潜在阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)但不是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)而出现呼吸功能不全的2019冠状病毒疾病住院患者。
• 最好戴头盔，以尽量减小雾化的风险。在带面罩（全面罩或口鼻罩）的无创正压通气中，建议使用集成有呼气阀的面罩，呼气阀须配有抗菌过滤器。
• 头盔无创通气相对于高流量氧疗(HENIVOT)试验是一项意大利的开放标签多中心随机临床试验，其结果报告称，在因中度至重度低氧血症而住院的2019冠状病毒疾病患者中，采用头盔无创通气治疗跟高流量经鼻吸氧相比，无呼吸支持的天数没有显著差异。

气管插管和肺保护性有创机械通气 / Endotracheal Intubation and Lung Protective Invasive Mechanical Ventilation

• 应尽可能早地辨识出即将发生的呼吸衰竭，必须由熟练的操作者及时进行气管插管，以最大限度地提高一次成功率。
• 临床医生和其他医护人员在进行气管插管、插管前手动通气、让患者身体俯卧、或提供诸如上气道抽吸、将病人与呼吸机断开等重症患者护理时，必须穿戴适当的个人防护装备(PPE)，包括长袍、手套、N95口罩、护目镜。
• 应通过高流量鼻插管进行预充氧（100%氧气5分钟）。
• 2019冠状病毒疾病相关的急性低氧性呼吸衰竭及急性呼吸窘迫综合征的有创机械通气应该是较低的潮气量(V.T.)〖4至8毫升/千克预计体重(PBW)〗和较低的吸气压力，达到平台压(Pplat)<30厘米水柱。
• 呼气末正压(PEEP)必须尽可能高，以保持驱动压〖平台压减去呼气末正压(Pplat-PEEP)〗尽可能低（<14厘米水柱）。
• 应根据需要使用神经肌肉阻滞剂(NMBA)以促进肺保护性通气。
• 对于难治性低氧血症患者〖动脉氧分压与吸入氧分压的比值(PaO2:FiO2)<150毫米汞柱〗，特别强调每天12至16小时的俯卧位通气，以及对没有组织低灌注的急性呼吸窘迫综合征患者采用保守的液体管理策略。
• 美国国家卫生院2019冠状病毒疾病治疗指南小组建议不要吸入一氧化氮等肺血管扩张剂。
• 肺保护性通气还可以通过防止呼吸机引起的血流动力学效应来降低新发或恶化急性肾损伤(AKI)的风险。
• 体外膜肺氧合(ECMO)应考虑用于精心筛选的肺保护性通气后仍有难治性低氧血症的患者、以及对俯卧位通气无反应的患者。

 
基于疾病严重程度的2019冠状病毒疾病管理 / Management Of COVID-19 Based On The Severity of Illness

• 无症状或症状前感染 / Asymptomatic or Presymptomatic Infection
  • 应建议重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型检测呈阳性但没有任何与2019冠状病毒疾病相符合的临床症状的个人自我隔离并监测临床症状。
• 轻度疾病 / Mild Illness
  • 根据美国国家卫生院的指南，轻度疾病患者可在门诊接受支持治疗并隔离。
  • 通常不需要进行实验室和射线照相评估。
  • 应密切监测老年患者和有既往病症的患者，直至达到临床康复。
  • 美国国家卫生院2019冠状病毒疾病治疗指南小组建议，对于疾病进展风险高、可能考虑收住入院接受更密切监测的门诊患者，按优先顺序使用帕克斯洛维德(Paxlovid)或瑞德西韦(Remdesivir)作为首选疗法。专家组建议，只有在首选疗法不可用、或使用不可行、或临床上不合适的时候，才使用诸如贝特洛韦单抗(Bebtelovimab)或莫纳皮拉韦(Molnupiravir)等替代疗法。
  • 美国国家卫生院2019冠状病毒疾病治疗指南小组建议不要在轻度疾病中使用地塞米松。
• 中度疾病 / Moderate Illness
  • 患有中度2019冠状病毒疾病的患者应该住院接受密切监测。
  • 临床医生和医护人员在与患者互动或照顾患者时应穿戴适当的个人防护装备。
  • 如果血容量不足，所有住院患者都应接受等渗液体复苏的支持治疗，如果氧饱和度不足则必须开始补充氧气治疗并保持不高于96%。
  • 只有在疑似有细菌感染时才应该开始经验性抗菌治疗，如无指征则应该尽早停止。
  • 2019冠状病毒疾病患者有出现静脉状况和血栓栓塞事件的风险，应维持适当的抗凝治疗以预防血栓栓塞。
  • 已住院且需要吸氧的患者可考虑使用瑞德西韦(Remdesivir)联合地塞米松(Dexamethasone)。
  • 美国国家卫生院2019冠状病毒疾病治疗指南小组建议，对于需要补充氧气但没有接受高流量鼻插管(HFNC)或无创正压通气(NIPPV)或有创机械通气(IMV)或体外膜肺氧合(ECMO)的住院患者，如果不能采用联合治疗（瑞德西韦联合地塞米松），那么单独使用瑞德西韦或者地塞米松附加瑞德西韦或者单独使用地塞米松。
• 严重/危重疾病 ✧ Severe/Critical Illness
  • 患有严重/危重2019冠状病毒疾病的患者需要住院治疗。
  • 考虑到重症2019冠状病毒疾病患者罹患长期危重疾病和死亡的风险增大，必须就护理目标进行讨论，审查预先指示，并确定替代医疗决策者。
  • 考虑到2019冠状病毒疾病与血栓形成前状态相关，所有患者都应维持预防性抗凝治疗。
  • 在重症监护病房中对2019冠状病毒疾病患者进行产生气溶胶的各种操作时，诸如气管插管、支气管镜检查、气管切开术、插管前人工通气、让患者身体俯卧，或提供诸如雾化、上气道抽吸、将病人与呼吸机断开等重症患者护理、以及可能导致气溶胶生成的无创正压通气，临床医生和其他医护人员必须穿戴适当的个人防护装备，包括长袍、手套、N95口罩、护目镜。
  • 当有指征时，对于肾功能衰竭应考虑肾脏替代疗法。
  • 对于不需要气管插管的患者，可以考虑高流量鼻插管(HFNC)或无创正压通气(NIPPV)。
  • 如果没有指示气管插管，让清醒的患者在接受高流量鼻插管时自行俯卧可以改善氧合作用。不过，对清醒患者进行这种操作的效果尚不清楚，需要更多的临床试验数据。
  • 美国国家卫生院2019冠状病毒疾病治疗指南小组强烈建议，对需要通过无创或有创通气吸氧的住院患者使用地塞米松。对于疾病仍在进展且接受高流量鼻插管或无创正压通气的住院患者，建议采用地塞米松附加巴瑞克替尼或托珠单抗连同单用地塞米松的联合疗法。
  • 应尽可能早地辨识出即将发生的呼吸衰竭，并且必须如前所述开始有创机械通气的气管插管。
  • 应开始使用升压药以将平均动脉压(MAP)维持在60毫米汞柱至65毫米汞柱之间。去甲肾上腺素是首选的初始血管加压药。
  • 如果担心继发性细菌感染，应考虑经验性抗菌治疗。抗生素的使用必须每天重新评估以降阶梯，治疗的持续时间需要根据诊断评估适当性。
  • 对患有急性呼吸窘迫综合征的2019冠状病毒疾病患者的管理应该类似于其它原因引起的急性呼吸窘迫综合征的经典管理，包括管理2019冠状病毒疾病的拯救脓毒症运动指南讲解的俯卧位。
  • 如前所述，对于难治性呼吸衰竭患者应考虑体外膜肺氧合(ECMO)。

 
预防2019冠状病毒疾病 / Prevention of COVID-19

• 预防重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型感染的疫苗接种 / Vaccination to prevent SARS-CoV-2 infection

重要的是除采取公共卫生和感染控制措施以预防或减少重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的传播外，遏制这场全球大流行的最关键步骤是通过接种疫苗来预防重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型在世界各地的社区感染。在这场大流行期间，全球临床研究人员付出了非凡的努力，以前所未有的速度开发出针对重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的新型疫苗，籍以遏制这种已摧毁全球社区的病毒性疾病。疫苗接种会触发免疫系统，从而产生针对重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的中和抗体。根据世卫组织冠状病毒（2019冠状病毒疾病）仪表板，迄今为止已接种超过120亿剂疫苗。

生物新技术(BNT162b2)疫苗：一项正在进行的多国、安慰剂对照、观察者设盲的关键功效试验的结果报告说，16岁或以上的个体间隔21天接种两剂序列试验疫苗BNT162b2〖基于信使核糖核酸(mRNA)，德国生物新技术公司(BioNTech)/美国辉瑞公司(Pfizer)〗，可获得95%的针对2019冠状病毒疾病的保护，其安全性与其它病毒疫苗近似。在最初给予紧急使用授权后，美国食品和药物管理局于2021年8月批准生物新技术(BNT162b2)疫苗可临床用于预防2019冠状病毒疾病。

信使核糖核酸(mRNA-1273)疫苗：来自另一项多中心、3-期、随机、观察者设盲、安慰剂对照试验的结果表明，间隔28天随机接受两剂mRNA-1273疫苗〖基于信使核糖核酸(mRNA)，美国莫德纳公司(Moderna)〗的个体，显示出94.1%的预防2019冠状病毒疾病的有效性，除短暂的局部和全身反应外，没有发现安全问题。在最初给予紧急使用授权后，美国食品和药物管理局于2022年1月批准信使核糖核酸(mRNA-1273)疫苗可临床用于预防2019冠状病毒疾病。

腺病毒(Ad26.COV2.S)疫苗：用于预防2019冠状病毒疾病的第3种疫苗——腺病毒(Ad26.COV2.S)疫苗——于2021年2月27日获得食品和药物管理局的紧急使用授权，基于一项国际性的多中心、随机、安慰剂对照、3-期试验的结果，该项结果显示，单剂Ad26.COV2.S疫苗在随机接种的成人参与者中对预防2019冠状病毒疾病的功效为73.1%。

黑猩猩腺病毒-牛津(ChAdOx1 nCoV-19)疫苗：一项正在进行的多中心随机对照试验的中期分析表明其安全性可接受，针对有症状的2019冠状病毒疾病，两次剂量的临床疗效为70.4%，至少一次标准剂量后针对2019冠状病毒疾病的保护率为64%。黑猩猩腺病毒-牛津(ChAdOx1 nCoV-19)疫苗已在全球许多国家获得批准或紧急使用授权以预防2019冠状病毒疾病，但尚未获得食品和药物管理局的紧急使用授权或批准以在美国使用。

诺瓦瓦克斯(NVX-CoV2373)疫苗：NVX-CoV2373[诺瓦瓦克斯(Novavax)]是一种重组重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型纳米颗粒基因工程疫苗，在南非进行的一项随机、观察者设盲、安慰剂对照的2-期试验评估了其有效性和安全性，初步结果报告，诺瓦瓦克斯(NVX-CoV2373)疫苗可有效预防2019冠状病毒疾病。这项试验进行时该国正经历第2波由贝塔[Beta(B.1.351)]变异株引起的感染，暗示该疫苗对这种病毒有效。在美国和墨西哥进行的一项随机、观察者设盲、安慰剂对照试验涉及29,000多名参与者，根据其结果，单剂量NVX-CoV2373疫苗——一种含佐剂的重组刺突蛋白纳米颗粒疫苗——对任何高关注变异株表现出92.6%（95%置信区间，83.6-96.7）的疫苗效力。

除上述疫苗外，多达7种其它疫苗，包括蛋白质疫苗和灭活疫苗，已经在印度〖科瓦克辛(Covaxin)〗、俄罗斯〖卫星-V(Sputnik V)〗、中国〖克尔来福(CoronaVac)〗等国家自主研发出来，并在世界许多国家获得批准或紧急使用授权，用来预防2019冠状病毒疾病。

2021年初的观察发现，多位患者在接种黑猩猩腺病毒-牛津(ChAdOx1 nCoV-19)疫苗和腺病毒(Ad26.COV2.S)疫苗几天后，出现了一种新的临床综合症，特征是非典型部位血栓形成（脑静脉窦血栓形成/内脏静脉血栓形成）合并血小板减少。这种新出现的临床综合症与肝素诱导的血小板减少症(HIT)表现出惊人的相似性；不过，在没有先前肝素暴露的情况下，此病症被冠名为疫苗诱导的免疫性血栓血小板减少症(VITT)。相反，疫苗诱导的免疫性血栓血小板减少症的管理类似于肝素诱导的血小板减少症。

第3剂（加强剂）已被各国纳入疫苗接种计划，研究表明接种2剂后免疫性会有所减弱，第3剂可提供更高水平的保护。英国的一项2-期随机对照试验比较了加强免疫方案的各种组合，得出的结论是，对于所有7种已研究过的疫苗——其中包括大多数主要的商业疫苗，混合疫苗类型可增强抗体及中和反应。

• 预防重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型感染的暴露前预防 / Preexposure Prophylaxis(PrEP) to prevent SARS-CoV-2 infection

虽然疫苗接种被认为是预防这种病毒感染的最有效和最关键的步骤，但有些人可能无法对2019冠状病毒疾病疫苗产生足够的免疫反应，或者因为对疫苗或疫苗成分有严重不良反应史而禁忌接种2019冠状病毒疾病疫苗。根据美国食品和药物管理局发布的紧急使用授权，对于这些人，替沙格韦单抗(Tixagevimab)联合西加韦单抗(Cilgavimab)可以紧急用于2019冠状病毒疾病的暴露前预防，限于目前没有重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的感染迹象、最近没有接触过该种病毒阳性个体的成人和儿童群体（12岁及以上体重至少40公斤），并且是由于几种类型的病症和治疗而表现出中度或重度免疫功能低下、或者正在服用免疫抑制药物且可能对2019冠状病毒疾病疫苗接种的免疫反应不足、或者由于对疫苗或疫苗成分有严重不良反应史而无法接种2019冠状病毒疾病疫苗的个体。

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Differential Diagnosis / 鉴别诊断

这种疾病的早期症状是非特异性的。鉴别诊断应该包括多种感染性和非感染性（比如血管炎、皮肌炎）呼吸系统疾病的可能性。

• 腺病毒（Adenovirus）
• 流感（Influenza）
• 人偏肺病毒（HmPV）
• 副流感（Parainfluenza）
• 呼吸道合胞病毒（RSV）
• 鼻病毒(Rhinovirus)（普通感冒）

对疑似病例，应采取快速抗原检测及其它试验，评估常见的呼吸道病原体和非传染性疾病。

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Prognosis / 预后

2019冠状病毒疾病的预后很大程度上取决于多种因素，包括患者的年龄、就诊时疾病的严重程度、既往病史、实施治疗的速度、对治疗的反应。如前所述，世界卫生组织目前对2019冠状病毒疾病全球病死率的估计为2.2%。不过，病死率受年龄、基础疾病、症状严重程度等多种因素的影响。一项欧洲多中心前瞻性队列研究包括4,000名2019冠状病毒疾病危重患者，其结果报告称90天死亡率为31%，其中老年人、糖尿病人、肥胖者、严重急性呼吸窘迫综合征患者的死亡率更高。

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Complications / 并发症

2019冠状病毒疾病可被视为一种全身性的病毒疾病，因其涉及多个主要的器官系统。

• 高龄患者及肥胖、糖尿病、慢性肺病、心血管疾病、慢性肾病、慢性肝病、肿瘤等合并症患者有引发严重2019冠状病毒疾病及其相关并发症的风险。严重2019冠状病毒疾病最常见的并发症是进行性或突然性的临床恶化，引发急性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征和/或多器官衰竭而导致死亡。
• 2019冠状病毒疾病患者发生肺栓塞(PE)、深静脉血栓形成(DVT)、心肌缺血/梗死(MI)、缺血性中风、动脉栓塞等血栓形成并发症的风险也更大。
• 心血管系统受累导致恶性心律失常、心肌病、心源性休克。
• 在2019冠状病毒疾病危重患者中经常观察到胃肠道并发症，比如肠缺血、转氨酶炎、胃肠道出血、胰腺炎、急性结肠假性梗阻综合症、肠系膜缺血、严重肠梗阻。
• 急性肾功能衰竭是2019冠状病毒疾病最常见的肺外表现，增大患者死亡风险。
• 对14项评估2019冠状病毒疾病住院患者弥散性血管内凝血(DIC)发病率的研究进行的荟萃分析报告称，涵盖的患者中有3%（95%: 1%-5%，P<0.001）观察到弥散性血管内凝血。此外，弥散性血管内凝血被认为与严重的疾病相关联，并且是预后不良的指标。
• 最近已出来感染2019冠状病毒疾病的康复患者出现长期症状的数据，称为“急性2019冠状病毒疾病后综合症”。一项针对1,773名2019冠状病毒疾病住院患者6个月后进行的大型队列研究显示，大多数患者表现出至少一种顽固症状：疲劳、肌肉无力、睡眠困难、焦虑。严重的疾病患者罹患慢性肺病的风险也会增大。
• 一项回顾性队列研究包括236,379名患者，在被诊断患有2019冠状病毒疾病6个月后，他们报告还有严重的神经系统疾病（颅内出血、缺血性中风）及精神疾病（焦虑症、精神病）。
• 与2019冠状病毒疾病相关的肺曲霉菌病和鼻-脑-眼眶毛霉菌病等继发的侵入性真菌感染越来越多地作为2019冠状病毒疾病康复患者的并发症被报道出来。引起继发性真菌感染的危险因素包括各种合并症，比如未控制住的糖尿病、相关的淋巴细胞减少症、皮质类固醇的过度使用。

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Deterrence and Patient Education / 防止及患者教育

• 必须教育和鼓励患者和家人遵守社交距离指南、美国疾病控制与预防中心的口罩使用和出行指南、以及州和地方当局的社交距离规定。
• 必须教育患者在接触受污染的表面时经常用肥皂和水洗手至少20秒。
• 应该教育和鼓励患者在必要时寻求紧急救助。
• 应该教育患者并在合适的情况下让患者选择远程医疗服务来代替医院就诊。
• 应鼓励高危患者及早寻求治疗，并告知诸如单克隆抗体等新型治疗方案。
• 需要教育患者关于现有疫苗的功效及疫苗接种的益处。

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Enhancing Healthcare Team Outcomes / 提增医疗保健团队的成果

• 重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型及其变异株持续在世界范围内造成严重破坏，使许多国家的医疗保健系统和经济不堪重负。两种疫苗已获得食品和药物管理局批准在美国使用，一种疫苗已根据紧急使用授权获得使用许可，全球范围内已发布其它批准信息。
• 直到全世界大多数人完全接种疫苗（包括加强针）以前，2019冠状病毒疾病将继续对全球公共卫生构成威胁，并可能出现潜在的耐药变体。
• 预防和管理这种高传染性的呼吸道病毒性疾病需要综合全面的跨专业方法，包括医生、护士、药剂师、公共卫生专家、政府当局的专业知识。在管理2019冠状病毒疾病患者时，临床医疗人员、药剂师、护理人员之间应该有闭环沟通。
• 在前线管理2019冠状病毒疾病患者的临床医疗人员应该定期更新关于2019冠状病毒疾病管理中可用的诊断和治疗选择的最新临床指南，尤其是考虑到新的重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型变异株的出现，这些变异株可能对发病率和死亡率有巨大影响。
• 临床医生应该对来自高风险暴露区域或最近前往高暴露区域的患者保持高度警觉，这些患者可能没有肺部症状却有肺外表现。应该对这些患者进行适当的分类和重症急性呼吸综合征冠状病毒-2型的检测。
• 必须加强接触者的追踪和检测，以限制这种病毒的传播。必须教育和鼓励患者遵守美国疾病控制与预防中心的社交距离指南、出行指南、口罩使用指南、以及州和地方当局关于2019冠状病毒疾病的规定。
• 临床药剂师也必须及时知晓在2019冠状病毒疾病管理中已获得批准或紧急使用授权的新疗法。
• 必须加强教育公众关于接种2019冠状病毒疾病疫苗的重要性，且必须考虑建立大规模的疫苗接种点。
• 定期对新变种进行持续的病毒监测对于病毒基因组测序至关重要，因为可能会出现传播性和毒性更强的变种以及耐药变种，这些变种可能对全球健康产生比当前情况更严重的灾难性影响。
• 这种多管齐下的方法可以改善患者护理和结果；还可以减轻医院负担，医院负担过重可能导致医疗资源枯竭。
• 医院和社区应该制定计划，在门诊基础上对中高度风险患者进行分类，给予单克隆抗体等额外治疗。
• 这种跨专业团队措施可以极大地改变医疗保健基础设施的动态，在根除或消灭这种病毒以及限制其对全球社会经济和医疗保健状况的破坏性影响方面大有帮助。

跨专业医疗团队将包括所有的公共卫生当局、临床医生、专家、中层执业者、护理人员、药剂师、甚至是这种疾病的患者和潜在患者，所有人员协同工作并公开分享信息，可以为单个患者及整个社会带来积极的结果。

 
Above contents are translated from / 以上内容译自：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554776